Otkes: Raitiovaununkuljettajien terveyttä ja jaksamista seurattava

Rattivaunu

Tunnistettu jäsen
Liittynyt
24 Kesäkuu 2005
Viestit
6,695
Onnettomuustutkintakeskus Otkes suosittelee, että raitiovaununkuljettajille määrätään kansalliset vaatimukset terveydentilasta ja sen seurannasta.

Myös työvuorojärjestelyihin ja kuljettajan vireystilaan pitää puuttua, sanoo Otkes.

Onnettomuustutkintakeskus on saanut valmiiksi tutkinnan kahdesta raitiolinja 15:n (nk. Raide-Jokeri) onnettomuudesta. Asiasta enemmän Otkesin sivuilla.
 
Onnettomuustutkintakeskus (OTKES) on käynnistänyt tutkinnan Espoossa 15.11.2024 tapahtuneesta raitiolinja 15 (Raide-Jokeri) raitiovaunun törmäyksestä päätepuskimeen. Tutkinnassa käsitellään myös muita raitiolinjalla 15 vuosina 2023–2024 tapahtuneita onnettomuuksia ja vaaratilanteita.

Asiasta tarkemmin Otkesin sivulla.
Nyt on sitten tutkintaselostus julkaistu.
 
Hesarin juttu aiheesta https://www.hs.fi/suomi/art-2000011632774.html


”Vähän jopa yllätti, kuinka vähäistä turvallisuustekniikan käyttö on. Rautatiemaailmassa junan kulun valvonta on otettu käyttöön jo lähes 30 vuotta siten”, Laatta sanoo.
Eikös tuo ole myös ihan rahasta kiinni, kaikenlaista saa rataan kiinni mutta se maksaa sitten, ja tietysti kyseessä ihan eri väline kuin rautatie.
 
Viimeksi muokattu:
Helsingin uutiset: "Tutkinnanjohtaja Lasse Laatta Otkesista sanoo tiedotteessa, että ratikkakuskit työskentelevät usein väsyneinä, eikä organisaatiokulttuuri rohkaise ilmoittamaan väsymyksestä tai tekemään turvallisuushavaintoja."

 
"– [Ratikan] operaattorin työvuorojärjestelmä altistaa kuljettajia väsymykselle. Kynnys ilmoittaa väsymyksestä esihenkilölle on korkea. Väsyneenä työskentelystä on muodostunut normaali käytäntö, Laatta toteaa tiedotteessa."

Jos tämä pitää paikkansa, toiminnassa on todella paljon parannettavaa. Kuljettajia ei saisi altistaa jatkuvaan väsymykseen, eikä sen pitäisi missään tapauksessa olla “normaali käytäntö”. Tätä menoa mennään riskirajoilla koko ajan.

Useampi pieni onnettomuus tai läheltä piti -tilanne on yleensä varoitus siitä, että jotain isompaa on väistämättä edessä, ellei toimintaa korjata ajoissa.
 
Muutamia asiaankuuluvia ja ajatuksia herättäviä kohtia tutkintaselotuksesta (minun lihavointini):
Suuri osa [kuljettajista] (70 %) koki, että raitiolinjalla 15 ajamiseen annettu perehdytys ei ollut riittävä, vaan perehdytyksen määrää olisi huomattavasti lisättävä. (sivu 46)
Työssä jaksamisen ja vireystilan kannalta keskeisinä ongelmina koettiin, että työvuorojen välit ovat liian lyhyitä, jolloin työvuorojen välinen aika ei riitä palautumiseen ja riittävään lepoon.
[...] Kyselyn perusteella merkittävä osa raitiovaununkuljettajista kokee itsensä niin väsyneeksi työssään, että sillä on vaikutusta työsuoritukseen, osa jopa päivittäin. (sivu 48)
Yleisesti kyselyn ja tutkinnan perusteella voidaan todeta, että organisaation [KLOY:n] ilmapiiri ei kannusta ilmoittamaan turvallisuuspoikkeamia ja läheltä piti -tapahtumia. (sivu 48)
Liikenne- ja viestintäviraston kaupunkiraideliikennemääräys edellyttää, että raitiotieliikenteen harjoittajalla tulee olla turvallisuusjohtamisjärjestelmä, jossa tulee olla määritelty muun muassa kuljettajien valintaprosessi, koulutus, osaamisen ylläpito ja terveydentilan seuranta. Tutkinnan perusteella vaikuttaa kuitenkin siltä, että toimija [KLOY] ei ole täysin kyennyt tunnistamaan raitiolinjan 15 kuljettajiin kohdistuvia vaatimuksia rekrytoinnin ja soveltuvuuden määrittelyissä eikä terveydentilan seurannassa. Myös koulutuksen kattavuuden voidaan todeta olevan riittämätön raitiolinjan 15 erityispiirteiden ja kuljettajien osaamisen ylläpidon osalta. (sivu 59)
 
Viimeksi muokattu:
Lisäksi alunperin Itäkeskuksen pysäkin asetinlaitteen onneton ominaisuus (salli kulkutielle sivusuojan puutteen eli kylkeenajon) olisi heti pitänyt rakentaa oikeaoppisesti, kun se sitten kuitenkin on osattu jälkeenpäin siihen tehdä. Kehno suunnittelu tai sen puute maksoi siis kuusinumeroisen summan euroja:

OTKES tutkintaselostus:

Vaunun 602 korjauskustannukset olivat noin 100.000 euroa. Vaunu 614 oli tutkinnan aikana vielä korjauksessa, eikä sen korjauskustannuksista ollut saatavilla arviota. Lisäksi rata vaurioitui vaihdealueella, mutta sen korjauskustannuksista ei ollut arviota.

Vaihteenohjausjärjestelmä Itäkeskuksessa ja Keilaniemessä on päivitetty nyt siten, että vaihteet kääntyvät vaunun saapumisen jälkeen turvallisempaan asentoon suorille, eivätkä ne jää ensisijaisesta lähtölaiturista lähtevälle vaunulle vaaralliseen, käännettyyn asentoon.
 
Luin Otkesin tutkintaselostuksen. En ole sellaisia aiemmin lukenut, joten tämä oli siinäkin mielessä mielenkiintoinen, että näkee, miten tuo koko onnettomuustutkintasysteemi toimii.

Tutkintaselostus oli monin paikoin aika surullista luettavaa. PSKL:n pojat eivät esimerkiksi ole tunnistaneet sellaista riskiä, että kuljettaja saattaa lähteä ajamaan Itiksestä väärälle raiteelle... Ja opastin on sijoitettu niin, ettei sitä oikein edes näe, ainakaan mitenkään liian helposti. Ja aika monessa muussakin kohdassa toistetaan, että sitä, tätä tai tuota ei ole PSKL:ssä tunnistettu.

Yleisesti on ollut tiedossa myös, että linjan 15 työvuorojärjestelyt ovat kohtuuttomat. Nyt sekin on sanottu ääneen virallisen tahon puolesta.

Tutkintaselostuksessa kiinnitetään myös monin paikoin huomiota samoihin asioihin, joista olen itsekin koittanut vuosien varrella pitää meteliä. Missä ovat esimerkiksi kuljettajarekryn psykolgiset testit? Tampereella niitä on kahdessa vaiheessa, Helsingissä ei vieläkään yhdessäkään.

Monia asioita sieltä puuttuu, kuten loppumaton liikennevalosekamelska. Mutta se ei suoraan vaikuttanut näihin onnettomuuksiin, joten ehkäpä sitä ei sen vuoksi ole sen laajemmin tässä käsitelty. Käsitellään sitten, kun sattuu uusia onnettomuuksia, jotka johtuvat niistä.

Monin paikoin on myös aika karua tekstiä siitä, miten Liikennevirasto on pyrkinyt ohjaamaan PSKL:ää, joka on tuntunut olevan (ja onko yhä vielä?) pihalla kuin lumiukko. "Liikenne- ja viestintävirasto oli myös ilmaissut yleisesti huolensa toimijan [PSKL:n] riskien hallinnan puutteista." Kiva.

Otkes antaa suosituksia, mutta ilmeisesti mitään varsinaista seurantaa ei ole. Nyt on mielenkiintoista nähdä, mihin ne suositukset käytännössä johtavat niin jokerilla kuin rakenteilla olevilla uusilla raitioteillä. Suositukset on osin määritelty kovin avoimiksi, minun makuuni liian avoimiksi. Merkitseekö esimerkiksi "kansalliset turvallisuusvaatimukset ja valvonta raitioliikenteelle" käytännössä BOStrabin kaltaista sääntelyä Suomeen, vai jotain paljon kevyempää?

Lopussa olevista lausunnoista Alkutieto Oy:n lausunto on mielenkiintoisin. Sekin on aika karua luettavaa ja hyvin suorapuheinen. Ja hyvin moni niistä asioista, jotka tuossa lausunnossa mainitaan, on löytänyt tiensä varsinaiseen tutkintaselostukseenkin aika lailla samassa muodossa.
 
Hesarin juttuun on saatu haastateltavaksi liikennöintiyksikön johtaja Johan Nykvist periaatteella "mitään ei myönnetä, periksi ei anneta". Se on joskus ihan hyväkin periaate, mutta kyllä tässä tilanteessa olisi minusta aika esittää aika nöyrää poikaa.

Nämä lausunnot ovat surullisia ja vähän pelottaviakin, sellaisia murrosikäisen kiukutteluja. Näen tässä kaksi vaihtoehtoa: joko Nykvist valehtelee, mikä olisi vaihtoehdoista parempi. Pahempi on, että hän puhuu totta, eikä tosiaan tiedä lainkaan, mitä siellä hänen johtamassaan yksikössään tapahtuu.

Ja jos hän ei kykene tai suostu näitä ongelmia tunnistamaan ja tunnustamaan, niin siloinhan niitä ei ole hänen maailmassaan olemassa, eikä niille tarvitse tehdä mitään. Jos näin on, sopii kysyä, onko hän oikea henkilö yksikköä johtamaan.

Mitä te ajattelette?

HS kirjoittaa: "Nykvist ei kuitenkaan allekirjoita raportin lausuntoa, jonka mukaan väsyneenä ajamisesta on muodostunut normaali käytäntö kuljettajille."

No, tämähän on meille asiaa seuraaville ollut tiedossa jo pari vuotta. Mutta Nykvist: ”Mielenkiintoinen lausunto. En ehkä ole täysin samaa mieltä. On selvää, että kun tehdään epäsäännöllistä kolmivuorotyötä, joskus voi olla haasteita yksilöillä jaksamisen kanssa.”

Ja HS kirjoittaa: "Otkesin raportin mukaan kuljettajien kynnys väsymyksestä ilmoittamiseen on korkea, eikä organisaation ilmapiiri tue turvallisuushavaintojen tekemistä."

Väitän, että jokainen, jotka tuntee muutaman raitiovaununkuljettajan, pystyy allekirjoittamaan tuon Otkesin raportin väitteen. Mutta Nykvist/HS: "Nykvist on raportin lausunnosta yllättynyt. ”En tunnista, että meillä olisi tuonkaltaisia haasteita. Mielestäni työnjohdon ja kuljettajien välit ovat hyvät ja avoimet, ja meillä saa ja pitääkin nostaa vaikeita asioita esille”, Nykvist sanoo."
 
Tuntuu omituiselta koko keissi, onkohan totuus kuitenkin jossain siellä välissä harmaa alueella....
 
Tuntuu omituiselta koko keissi, onkohan totuus kuitenkin jossain siellä välissä harmaa alueella....
Mikä siellä tarkalleen ottaen tuntuu sinusta omituiselta?

Keilaniemessä kuljettaja on ilmeisesti nukahtanut hetkeksi. Sitä kutsutaan mikrouneksi eikä sitä aina välttämättä itsekään tajua.

Itiksessä väsynyt kuljettaja on ilmeisesti mielestään käyttänyt vaihteenkääntäjää ja on saattanut hyvin tehdäkin niin, mutta vähän väärässä kohdassa, jolloin pyyntö ei ole mennyt perille. Järjestelmä ei kuittaa sitä pyyntöä, joten kuljettaja ei ole saanut tietoa siitä, että pyyntö ei ole mennyt perille. Sitten kuljettaja ei ole katsonut vaihteen asentoa, mihin ei jokerilla veloivetakaan, muttei ole viitsinyt (väsyneenä?) kurkotella sivuikkunasta myöskään opastinta, vaan on ehkä ajatellut, että kun se ajolupa sieltä aina muutenkin tulee, niin se tulee nytkin. Eipä tullut.

Sitä ei tutkintaselostuksessa sanota, mutta jos Itiksessä ei olisi minkään valtakunnan ohjausta vaan toimittaisiin kuten Ratapihantien vastaavalla vaihteistolla, tätä onnettomuutta ei olisi tapahtunut. Kuljettaja olisi katsonut vaihteen asennon ja toiminut sen mukaan.
 
Takaisin
Ylös