Kapitalismi

Matkalainen · 4 Kesäkuu 2010

janihyvarinen sanoi:
Tuo keskusjohtoinen suunnittelu kuulostaa vähän turhankin tutulta jos ajatellaan monia julkisen sektorin aloja, esim. terveydenhuoltoa. Miksi keskusjohtoinen suunnittelu toimisi Suomen julkisella sektorilla sen paremmin kuin Neuvostoliitossa? Eivät todisteet ainakaan vakuuta. Jos terveydenhuoltoon saataisiin markkinamekanismia mukaan enemmän (silti kuitenkaan päätymättä sellaiseen järjestelmään jossa potilaat kantavat itse kaikki kustannukset), niin silloin resurssien allokointipulma helpottuisi ja hoidon saatavuus ja kenties laatukin paranisivat. Tilannetta parantaisi jo sekin että keskusjohtoinen suunnittelu lopetettaisiin ja nuokin kädet ja aivot laitettaisiin sen sijaan konkreettisiin hoitotoimiin.

En ihan varauksetta niele sitä, että "keskusjohtoinen" terveydenhuolto ei toimisi - tai sitten tarkoitat keskusjohtoisuudella jotain vielä keskitetymmin johdettua kuin esimerkiksi suomalainen tai ruotsalainen terveydenhuolto, jotka säännöllisesti sijoittuvat korkealle WHO:n vertailuissa.

janihyvarinen sanoi:
Eikös tällainen tilanne ole aika lähellä Somalian rannikolla? Keskusvaltaa ei ole, eikä näin ollen kukaan takaa yksityistä omistusoikeutta (eikä oikeastaan mitään muitakaan perusoikeuksia) kenellekään. Tuotantovälineitäkään ei toki liiemmälti ole, mutta kyllähän jengiyhteisöillä on hallussaan veneitä, joilla pääsee hurauttamaan merelle ja "sosialisoimaan" "kapitalistien" laivoja. Ei kuulosta kyllä miltään ihanneyhteiskunnalta.

On suoraan sanottuna aika suuri olkiukko rinnastaa kommunismi ja merirosvous. Tiedän, että sinulla asia-argumentteja on, joten pysytään niissä, jooko?

janihyvarinen · 5 Kesäkuu 2010

Matkalainen sanoi:
On suoraan sanottuna aika suuri olkiukko rinnastaa kommunismi ja merirosvous. Tiedän, että sinulla asia-argumentteja on, joten pysytään niissä, jooko?

Tarkoitus ei itse asiassa ollut tehdä rinnastusta kuin siltä osin, että mietin millainen olisi yhteiskunta, jossa ei ole valtiokoneistoa ollenkaan ja jossa tuotantovälineet ovat paikallisten yhteisöjen yhteisomistuksessa. Nämä muutamat nk. hajonneet valtiot ("failed states") kuten juuri Somalia tulevat ensiksi mieleen. En ota kantaa merirosvouksen oikeutukseen tai sen puutteeseen.

Matkalainen sanoi:
En ihan varauksetta niele sitä, että "keskusjohtoinen" terveydenhuolto ei toimisi - tai sitten tarkoitat keskusjohtoisuudella jotain vielä keskitetymmin johdettua kuin esimerkiksi suomalainen tai ruotsalainen terveydenhuolto, jotka säännöllisesti sijoittuvat korkealle WHO:n vertailuissa.

Suomen terveydenhuollon toimivuudesta voidaan olla montaa mieltä. Toki se on parempi kuin monessa muussa maassa. Mutta voidaanko väittää, että se toimii tarkoituksenmukaisesti jos

ihmiset jonottavat leikkauksiin kuukausikaupalla
työterveys on työssä käyvien pääasiallinen hoitopaikka
puolelle vauvoista otetaan yksityinen sairauskuluvakuutus (luin tämän jostain, en harmi kyllä muista lähdettä -- mutta voin kertoa että meidän lapsella 1 v 10 kk on vakuutus)
yhä useampi ihminen ottaa yksityisen sairaus- tai tapaturmavakuutuksen?

Yhteistä kaikelle yllä mainitulle on se, että ihmiset hahmottavat että julkisen terveydenhuollon palvelun saatavuus jättää toivomisen varaa. Siksi julkiseen palveluun turvautumista pyritään välttämään viimeiseen asti. Jos on varaa niin sitten asioidaan yksityisten terveysasemien tai sairaaloiden kanssa, joko vakuutuksen kautta tai suoraan itse maksaen. Myönteistä ehkä on, että itse julkisen hoidon tasossa on harvemmin kovin paljon kritisoitavaa, jos sitä onnistuu saamaan. Olisiko WHO:n hyvän luokituksen takana juuri tämä aspekti?

Lisätään vielä sekin, että ainakin oman kokemukseni mukaan, asiaa läheltä havainnoineena, odottajien, synnyttäjien ja vastasyntyneiden hoito hoidetaan todella tehokkaasti ja ammattimaisesti, ja kaikki jonot ohittaen. Tämä on erittäin suuri plussa suomalaiselle järjestelmälle. Eli julkinen kiitos vaan Nelosen Sairaala-ohjelmastakin tutun TAYS:n henkilökunnalle, yhtälailla synnytysosastolle, synnyttäneiden osastolle, lastenkirurgian poliklinikalle kuin lastentautien päivystykselle (Vertailun vuoksi: suoraan TAYS:n lastentautien päivystykseen pääseminen oli kuin lottovoitto verrattuna yön viettämiseen esim. nyt jo lopetetun Hatanpään päivystysaseman odotushuoneesssa. Kummassakin paikassa odotusaika oli pitkä, mutta TAYS:ssä oli pätevät lastenlääkärit, Hatanpäällä taas mitä lie toistaitoisia harjoittelija-yleislääkäreitä jotka eivät osanneet edes diagnosoida lapsen tilaa oikein -- niin, ja vain toisessa näistä paikoista oli itsensä loukanneita pulihenkilöitä...).

Mutta sitten niistä ongelmista. Otetaan esimerkiksi polvileikkaus. Lähipiirissä on ollut pari tapausta. Toisessa tapauksessa hoito hankittiin julkisia kanavia kautta. Odotusaika oli muistaakseni yli puoli vuotta, millä aikaa potilas kärsi ja joutui kulkemaan kepin kanssa. Leikkaus sinänsä onnistui hyvin. Toisessa tapauksessa taas päätös oli turvautua yksityissairaalaan, koska yksinkertaisesti ei ollut mahdollista jäädä vajaakykyseksi kuukausien ajaksi odottamaan julkista leikkausta. Operointiaika löytyi yksityissairaalasta päivien varoitusajalla, aamulla sisään, illalla kotiin ja parin kuukauden toipumisen jälkeen asiat olivat kunnossa (sama toipumisaika olisi ollut joka tapauksessa edessä myös sen julkisen puolen pitkän odotusajan jälkeen). Tämä yksityinen leikkaus maksoi muistaakseni vähän alle 1200 €, mikä lohkaisi ison osan säästöistä. Potilaalla ei ollut sairauskuluvakuutusta ennen leikkausta, mutta otti sen välittömästi leikkauksen jälkeen (samoin kuin puolisonsa) siltä varalta jos ikinä päätyisi vastaavanlaiseen leikkaukseen esim. toisen polven, muun raajan tms. osalta. Tuolloin vakuutus korvaisi yksityisen leikkauksen kulut (sillä rajoituksella että jo leikattu polvi on ennakolta rajattu korvausten ulkopuolelle yksilöllisissä vakuutusehdoissa).

Päivystys on toinen kipukohta. Jos sairastuu geneeriseen nuha/köhään ja kuumeeseen, niin ei ole mitään asiaa päivystykseen vaan aina ohjataan nk. omalääkärille (jota ei välttämättä edes tunne/tiedä ja joka voi olla joka kerralla eri ihminen). Ajan omalääkärille saa arkipäiviksi virka-aikana ennakkovarauksella. Voi olla että sen saa esim. vasta 1-2 viikon päähän. Harmi jos sattuu sairastumaan illalla tai viikonloppuna (tai juhannuksen ja heinäkuun lopun välillä!). Voi olla että sairaus ei uhkaa henkeä, mutta aika karua on jos joutuu potemaan ilman lääkkeitä monta päivää, ja sairaus vain pitkittyy ja vaikeutuu. Sen sijaan käyttämämme yksityisen lääkäriaseman päivystykseen voi marssia minä tahansa päivänä vuodessa, arjet ja viikonloput mukaanlukien, klo 8-19 välisenä aikana, ja useimmiten pääsee lääkärille pikemminkin minuuttien kuin tuntien odotuksen jälkeen. Jos tarvitaan labrakokeilta, niin mars 3. kerrokseen, jonotuslappu sieltä ja 10 minuutin päästä takaisin lääkärille kuulemaan pikaviljelyjen tulokset. Parhaassa tapauksessa antibioottiresepti kirjoitetaan saman tien mukaan, kun on todettu että kyseinen pöpö on niillä taltutettavissa. Aikaa menee maksimissaan tunti ja rahaa varmaan 60-100 € kaikkineen. Kallista, mutta hintansa väärti kun on sairas. Eikä tarvitse yleensä rampata montaa kertaa tai odottaa päiväkausia hoitoa.

Jos julkinen terveydenhuolto toimisi kuten on tarkoitettu, ei ihmisillä pitäisi olla mitään syytä preferoida yksityisiä lääkärikeskuksia ja sairaaloita. Jos yksityinen lääkäriasema tai sairaala pystyy kaupalliselta pohjalta järjestämään toimintansa siten, että pullonkauloja ei ole niin kyllähän tämä periaatteessa pitäisi onnistua myös julkisella sektorilla. No, aina väitetään että yksityissektori kuorii kermat päältä ja hoitaa vain helpot tapaukset. Mutta mikä estää segmentoimasta julkista sektoriakin siten, että helpot tapaukset asetetaan omaan jonoonsa ja hoidetaan tehokkaasti liukuhihnalta, ja ne vaativat tapaukset saavat sitten enemmän resursseja, joita säästyy kun helppojen tapausten hoitoa tehostetaan?

Vaikka en todellakaan tunne terveyssektorin toimintaa sisältä päin vaan olen tarkkaillut sitä lähes pelkästään potilaan / omaisen roolista käsin, on päälle päinkin täysin selvää että systeemi on huonosti organisoitu ja johdettu. Missä organisaatiossa johtajiksi valitaan spesialisteja (esim. lääkäreitä) pätevien yleisjohtajien sijaan? Pitäisikö sahanjohtajankin olla koulutukseltaan aina timpuri vai voisiko kaupallisesta koulutuksesta olla enemmän hyötyä? Tai pitääkö leipomokonsernin pääjohtajan välttämättä olla sokerileipuri? Voi olla että lääkärillä on kaikkein paras terveydenhuollollinen näkemys, mutta hahmottaako lääkäri miten työyhteisöä pitää johtaa, miten ihmisiä manageerataan ja motivoidaan, miten resurssit saa mahdollisimman tehokkaaseen käyttöön jne.? Tämähän on johtanut sellaiseen kummalliseen tilanteeseen, että lääkäri- ja hoitajaopinnoissakin on käsittääkseni nykyään mahdollista suuntautua esim. "terveystaloustieteeseen". Johtamistaitoja ja laajaa näkemystä tarvittaisiin, mutta ei silti haluta palkata "ulkopuolisia" tuomaan tätä osaamista organisaatioon.

Lukemani perusteella ymmärtäisin että terveydenhuollon organisaatioiden suurimmat ongelmat liittyvät nimenomaan moniportaiseen hallintoon, byrokratiaan, raskaaseen suunnittelukoneistoon, epäyhteensopiviin tietojärjestelmiin, työtuntien massiivisen käyttämiseen puhtaasti hallinnollisiin tai IT-asioihin jne. Nämä ovat juuri niitä asioita, jotka yksityiset terveyskonsernit ovat ratkaiseet menestyksekkäästi, ja missä pätevällä yleisjohdolla on annettavaa enemmän kuin terveydenhuollon erikoisosaamisella.

hmikko · 5 Kesäkuu 2010

janihyvarinen sanoi:
Lukemani perusteella ymmärtäisin että terveydenhuollon organisaatioiden suurimmat ongelmat liittyvät nimenomaan moniportaiseen hallintoon, byrokratiaan, raskaaseen suunnittelukoneistoon, epäyhteensopiviin tietojärjestelmiin, työtuntien massiivisen käyttämiseen puhtaasti hallinnollisiin tai IT-asioihin jne. Nämä ovat juuri niitä asioita, jotka yksityiset terveyskonsernit ovat ratkaiseet menestyksekkäästi, ja missä pätevällä yleisjohdolla on annettavaa enemmän kuin terveydenhuollon erikoisosaamisella.

Noissa kaikissa on epäilemättä paljon vikaa, mistä on kyllä omakohtaistakin kokemusta. Toisaalta yksinkertaiset kysynnän ja tarjonnan lait ovat voimassa: ilmaista palvelua käytetään paljon ja osin liian paljon. Yksityinenkään vastaanotto tuskin selviäisi kuvaamallasi ripeydellä helpoista tapauksista, jos se velvoitettaisiin hoitamaan kaikki sisään kävelevät maksukyvystä riippumatta. Mainittu 60 - 100 e hintalappu karsii kysyntää.

En tällä tarkoita puolustella julkisen järjestelmän huonoa hallintoa, joka voi kunnasta riippuen olla aivan luokatonta. Entisellä kotipaikkakunnallani terveyskeskuksen toiminta on katastrofaalisen huonoa, lääkärit eivät pysy työpaikoissaan vaikka kyse on kasvavasta kaupungista jossa on myös keskussairaala, kaikkeen mahdolliseen on viikkokausien jonot jne.

janihyvarinen · 5 Kesäkuu 2010

hmikko sanoi:
Noissa kaikissa on epäilemättä paljon vikaa, mistä on kyllä omakohtaistakin kokemusta. Toisaalta yksinkertaiset kysynnän ja tarjonnan lait ovat voimassa: ilmaista palvelua käytetään paljon ja osin liian paljon. Yksityinenkään vastaanotto tuskin selviäisi kuvaamallasi ripeydellä helpoista tapauksista, jos se velvoitettaisiin hoitamaan kaikki sisään kävelevät maksukyvystä riippumatta. Mainittu 60 - 100 e hintalappu karsii kysyntää.

Se "ilmainenkaan" palvelu ei ole käyttäjälle ilmaista vaan pitää maksaa joku parinkympin terveyskeskusmaksu, jonka perintä on sekin monimutkaisempaa kuin vain maksaa luottokortilla yksityiselle lääkäriasemalle. Periaatteessa tuokin riittää karsimaan ihan tarpeeksi "turhia" käyntejä. Ja mikä sitten on "turha" kenellekin...

Toisaalta jos seuraa ihan fyysisesti jonon etenemistä yksityisellä ja julkisella puolella, niin yksityisellä lääkäriasemalla yksittäisen potilaan hoito näyttäisi paljon sutjakkaammalta ja sen kesto ennakoitavammalta kuin julksella puolella (ero saattaa ehkä olla jotain tyyliin 10 min vs. 30 min per potilas). Veikkaisin että tämä liittyy sekä tietojärjestelmiin, insentiiveihin kuin työmoraaliinkin. Yhden potilaan kohdalla ero ei tunnu, mutta jos jonossa on 10 potilasta per työvuorossa oleva lääkäri, niin odotusaika vaihtelee välillä 1 h 40 min - 5 h. Huima ero!

ultrix · 5 Kesäkuu 2010

Ei kai se tee kommunistiks jos asuu kommuunis ja näkee nistei?

janihyvarinen sanoi:
Käytännöllisemmin ajateltuna sanoisin että kommunismin toimimattomuus ei edellytä todisteita, koska se ei toimi myöskään teoriatasolla. Se perustuu virheellisiksi tiedetyille olettamuksille ihmisluonnosta.

Kokonaisen valtion tai maailman tasolla kommunismi tuskin toimiikaan, mutta pienyhteisöjen sisäisenä järjestelmänä se on mahdollista saada toimimaan. Tämä edellyttää demokratiaa ja sisäisiä sääntöjä. Demokratia tarkoittaa sitä, että kommunismista voidaan tarvittaessa luopua ilman yhteisön sisäistä vallankaappausta.

Periaatteessa useimmissa perheissä on eräänlainen sisäinen kommunismi, Marx ja toverit halusivat tehdä koko ihmiskunnasta yhden perheen. Se, että yhteisön ulkopuolinen vaihdanta tapahtuu kapitalistisesti ei tarkoita, ettei kommunismia voisi olla yhteisön sisäisesti.

janihyvarinen sanoi:
Ja jos ajatellaan miksi Neuvostoliitto hajosi, niin käsitykseni on, että siellä sovellettu resurssien allokointitapa (joka siis poikkesi markkinataloudesta tai "kapitalismista") ei ollut tehokas. Tavaroista oli koko ajan pulaa, koska keskusjohtoinen koneisto ei osannut tuottaa niitä oikeita määriä ja siten että ne olisivat olleet oikeaan aikaan oikeassa paikassa.

Keskusjohtoisuus oli iso ongelma yleisliittolaisessa sosialismissa. Jäykkä, kysyntään joustamaton byrokraattinen systeemi. Tämä yhdistettynä proletariaatin diktatuuri-ajatteluun, jossa on yksi työläisten ja maakansan puolue ilman todellista demokratiaa teki systeemistä hirviön.

Tšekkoslovakiaan Prahan keväänä 1968 toteutettu ihmiskasvoinen sosialismi olisi voinut olla hyvä systeemi. Ja ymmärtääkseni Jugoslavialainen sosialismi oli myös varsin hyvä niin kauan kuin stabiilia Balkania kesti, eli 80-luvun antisosialistiseen aaltoon ja uusnationalismiin, jonka jälkeen entinen Jugoslavia raunioitui lukuisissa sodissa ja pirstaloitui seitsemäksi valtioksi, joista yksi (Bosnia ja Hertsegovina) on anomaalinen liittovaltio, joka koostuu Serbitasavallasta ja Bosnia-Hertsegovinan kroaatti-bosnimuslimi-valtiosta jopa niin, että jokaiselle kansalle on oma postilaitoksensa!

Tähän mennessä toimivinta sosialismia on ollut pohjoismainen hyvinvointivaltio, jossa julkisen vallan rooli on ollut vahva. Systeemiä väärinkäytetään, mutta isompi hyöty siitä on selkeästi ollut kuin mitä sen "leechaamisesta" on tullut haittaa.

Hallinnon virtaviivaistaminen pitäisi ottaa todella tavoitteeksi, ei mikään säästetään X kiloeuroa. Nyt on kaikenmaailman säästöohjelmia, jotka nekin maksavat ylimääräisten palaverien ja tuolileikkien muodossa, säästöt tulevat vasta siinä vaiheessa kun hallintoa seuraavan kerran lähdetään uudistamaan.

Yksityisten tuottajien tulo kunnallisten terveyspalvelujen tuottajaksi on minusta lähtökohtaisesti hyvä asia, jos se hoidetaan oikein. Pitäisi olla käytössä joku järjestelmä, jossa kunta maksaa aina tietyn summan tietystä palvelusta, eikä niin, että on kiinteä tk-maksu. Jos oletetaan, että terveyskeskuskäynti maksaa yhteensä 120 euroa, josta 20 euroa on tk-maksu, voisi siis kunta maksaa joka tk-käynnistä sen 100 euroa ja asiakas maksaa loput, mutta se loput määräytyisi sitten asiakkaan oman valinnan mukaan. Tälllöin liikelaitostetut terveysasemat kilpailisivat yksityisten terveysasemien kanssa asiakkaista, eivätkä kumpikaan saisi mitään suoraa tukea kunnalta eikä valtiolta. Ai niin, mutta se hemmetin EU-komissio meni suuressa viisaudessaan kieltämään liikelaitosten toiminnan markkinoilla!

janihyvarinen · 5 Kesäkuu 2010

Vs: Ei kai se tee kommunistiks jos asuu kommuunis ja näkee nistei?

ultrix sanoi:
Periaatteessa useimmissa perheissä on eräänlainen sisäinen kommunismi, Marx ja toverit halusivat tehdä koko ihmiskunnasta yhden perheen. Se, että yhteisön ulkopuolinen vaihdanta tapahtuu kapitalistisesti ei tarkoita, ettei kommunismia voisi olla yhteisön sisäisesti.

Mielenkiintoinen näkökulma. Tällä kriteerillä meidänkin perhe on sitten sisäisesti kommunistinen, kun on yhteiset tilit ja yhteinen talous. Tosin meillä sitä kutsutaan nimellä avioliitto.

Pari lisänäkökohtaa tähän kuitenkin. Näen helposti että yhteiskuntatieteilijä saattaisi kutsua tätä kommunismiksi. Itse olen kuitenkin kauppatieteilijä ja katson tämän vain yhdeksi tavaksi niputtaa yhteen kuluja ja tuloja: sen sijaan että pidetään tulot erillään ja allokoidaan kulut jonkun prosentin mukaan ( <-- aina ongelmallista määrittää oikea prosentti) niin niputetaan vaan suoraan tulot yhteen ja käsitellään kulut yhtenä könttänä, tietysti kululaji kerrallaan (kotitalouden tapauksessa voitaneen hahmottaa että kululaji voi olla käsitteellisesti sama kuin kustannuspaikka). Hallitaan siis perheen taloutta vähän kuin yhtenä jakamattomana liikeyrityksenä ja tulosyksikkönä.

Toinen lisänäkökohta on, että tämä "vapaaehtoinen kommunismi" voi päteä avioliiton sisällä vain elossa oleviin puolisoihin. Poikkeuksia on siis tällä hetkellä Suomessa olevan lainsäädännön mukaan käsittääkseni kahdenlaisia:

1) Alaikäiset lapset eivät voi antaa suostumustaan yhteistalouteen huoltajiensa kanssa vaan näiden varat täytyy pitää erillään. Holhoojalla on kyllä varojen hallinta holhokin puolesta, mutta tämä käsittää velvollisuuden säilyttää varallisuus tai vähintäänkin käyttää se holhokin hyväksi. Eikä tietenkään elinkustannuksiin, jotka huoltaja joutuu maksamaan lain takaaman elatusvelvollisuuden nojalla. En tiedä kuinka moni pikkuvauvan tai leikki-ikäisen vanhempi todella hahmottaa tämän säädöksen pakottavuutta. Jos vaikka vanhemmalla on kaikki rahat loppu ja vuokra erääntymässä, ja muksulla on tilillään isovanhempien antamia syntymäpäivärahoja, niin vanhemmalla ei todellakaan ole oikeutta edes koskea tilillä oleviin varoihin siinä tarkoituksessa että ne käytettäisiin vuokranmaksuun. Ei vaikka häätö uhkaisi. Se olisi kavallus.

2) Sillä hetkellä kun maallinen vaellus päättyy, lain mukaan ihminen (tai siis tämän omaisuus) reinkarnoituu välittömästi yhtiömuotoon. Siis kuolinpesään joka olennaisilta omainaisuuksiltaan on periaatteessa omanlaisensa yhtiö, jonka osakkaita ovat perilliset. Aviopuolisoiden osalta tapahtuu ositus ja kuolleen laskennallinen osuus yhteisestä omaisuudesta päätyy kuolinpesään. Tässä ei kauheasti auta selitellä että kommunisteja oltiin molemmat joten parempi vaan jättää pesä lesken käyttöön. Toki jos kuolinpesän osakkaina olevat perilliset luopuvat osuuksistaan lesken hyväksi niin silloin näin voikin tapahtua. Mutta se edellyttää että perilliset ovat myös kommunisteja omaisuusfilosofialtaan ja ilmaisevat tahtonsa sen mukaisesti. Muussa tapauksessa "yhteistä" omaisuutta jaellaan ihan siinä missä yksityistäkin omaisuutta. (Huom. avoliitossa ilman testamenttia lesken asema on muuten heikko, joten aika paljon "yhteistä" omaisuuttakin voi mennä ihan muualle, jos ei laita papereita kuntoon hyvissä ajoin. Siispä niiden nuorten jotka elävät avoliitossa ja kuvittelevat jakavansa omaisuutensa toistensa kanssa kommunististen ihanteiden mukaisesti, kannattaa miettiä testamenttia jo varhaisella iällä.)

Mielenkiintoista on muuten sekin, että oikein laajasti tulkiten näillä kriteereillä eräät Suomen suurimmista ja menestyneimmistä yrityksistä ovat sisäisesti kommunistisia! Jos firmaa johdetaan integroituna kokonaisuutena, niin silloin eri liiketoimintayksiköiden myynnit sekä niiden kulut vain niputetaan yhteen. Silloin suuri myynti ei automaattisesti legitimoi korkeita kustannuksia. Toki liiketoimintayksikkökohtaista tulostakin voidaan tarkastella, mutta periaate on että laskennan kannalta liiketoimintayksiköt eivät käy kauppaa keskenään vaan asiakkaiden kanssa suoraan (toki useimmiten käytännössä yhteisen myyntiyksikön edesauttamana). Tällöin yrityskokonaisuuden etu tulee ensin, ja harkitusti voidaan toleroida sitä, että joku yksikkö tekee tappiota, jos se edesauttaa muiden yksiköiden voitollisuutta. Toinen vaihtoehto on, että firmaa johdetaan verkostona itsenäisiä yksiköitä, jotka käyvät kauppaa keskenään. Esimerkiksi valmistusyksikkö myy tuotteensa myyntiyksikölle, joka myy sen asiakkaalle. Kaikki vaan laittavat katteensa omien kulujensa päälle. Tällaisessa organisointitavassa on se haittapuoli, että yksiköt helposti kiistelevät keskenään, millä tasolla siirtohintojen tulisi "oikeudenmukaisuuden" kannalta olla. Samalla jää huomiotta se, että siirtohinnat ovat konsernin kokonaisuuden kannalta mikkihiirirahaa, jolla ei ole mitään merkitystä: ne kun eliminoituvat konsernitasolle konsolidoidussa raportoinnissa. Käytännössä tämä johtaa usein näennäisesti kestämättömään kustannusrakenteeseen, jäykkään reagointiin ja hintakilpailukyvyn menetykseen asiakkaan suuntaan. (Tätä ei pidä sekoittaa kansainväliseen siirtohinnoitteluun, joka on tullauksen/intrastat-raportoinnin, kirjanpidon, verotuksen jne. kannalta pakollista silloin kun käydään kauppaa paikallisen tytäryhtiön kautta. Fiksu yritys osaa kuitenkin soveltaa sisäisessä laskennassaan parempia menetelmiä, koska sisäisessä laskennassa tällaista menetelmää ei ole pakko käyttää.) -- No niin, anteeksi poikkeaminen aiheesta, mutta nämä saattavat meikäläisen kaltaisista ihmisistä olla jossain määrin mielenkiintoisia yksityiskohtia...

ultrix sanoi:
Tähän mennessä toimivinta sosialismia on ollut pohjoismainen hyvinvointivaltio, jossa julkisen vallan rooli on ollut vahva. Systeemiä väärinkäytetään, mutta isompi hyöty siitä on selkeästi ollut kuin mitä sen "leechaamisesta" on tullut haittaa.

Samaa mieltä. Ei pidä väheksyä sosialistien saavutuksia työläisten oikeuksien puolesta työskentelyssä erityisesti 1800/1900-lukujen vaihteen molemmin puolin. Minusta nämä saavutukset ovat se suuri asia sosialismissa, ei itse sosialismi tai kommunismi edes utopiana. Hyviä asioita kannattaa puolustaa, mutta kannattaa valita keinot jotka toimivat.

ultrix sanoi:
Hallinnon virtaviivaistaminen pitäisi ottaa todella tavoitteeksi, ei mikään säästetään X kiloeuroa. Nyt on kaikenmaailman säästöohjelmia, jotka nekin maksavat ylimääräisten palaverien ja tuolileikkien muodossa, säästöt tulevat vasta siinä vaiheessa kun hallintoa seuraavan kerran lähdetään uudistamaan.

Erittäin totta.

Matkalainen · 6 Kesäkuu 2010

janihyvarinen sanoi:
Tarkoitus ei itse asiassa ollut tehdä rinnastusta kuin siltä osin, että mietin millainen olisi yhteiskunta, jossa ei ole valtiokoneistoa ollenkaan ja jossa tuotantovälineet ovat paikallisten yhteisöjen yhteisomistuksessa. Nämä muutamat nk. hajonneet valtiot ("failed states") kuten juuri Somalia tulevat ensiksi mieleen. En ota kantaa merirosvouksen oikeutukseen tai sen puutteeseen.

Pahoitteluni, ymmärsin tämän siis osittain väärin.

janihyvarinen sanoi:
Yhteistä kaikelle yllä mainitulle on se, että ihmiset hahmottavat että julkisen terveydenhuollon palvelun saatavuus jättää toivomisen varaa. Siksi julkiseen palveluun turvautumista pyritään välttämään viimeiseen asti. Jos on varaa niin sitten asioidaan yksityisten terveysasemien tai sairaaloiden kanssa, joko vakuutuksen kautta tai suoraan itse maksaen. Myönteistä ehkä on, että itse julkisen hoidon tasossa on harvemmin kovin paljon kritisoitavaa, jos sitä onnistuu saamaan. Olisiko WHO:n hyvän luokituksen takana juuri tämä aspekti?

En osaa sanoa miten suomalaiset odotusajat vertautuvat muihin maihin. En kuitenkaan välttämättä vetäisi sitä johtopäätöstä, että julkisen terveydenhuollon käyttöä viimeiseen asti välteltäisiin. Myönnän, että olen siinä mielessä etuoikeutetussa asemassa, että suvussa on lääkäreitä - pääsen siis tavallaan yksityislääkäriin hyvinkin helposti - mutta ne muutamat kerrat kun olen terveyskeskuspäivystyksessä käynyt, on asiointi ollut verraten sujuvaa. (Heinäkuisena lauantaina sai kyllä Jorvissa odotella muutamia tunteja kun tarve oli vain lääkärin allekirjoittamalle poissaololapulle, mutta mielestäni on vain odotettavaa, että en ollut "prioriteettijonossa".)

Vakuutuksien yleisyydestä ei mielestäni myöskään voi suoraan päätellä ihmisten luottamusta julkisiin palveluihin. Edelliseen omaankin vakuutuspakettiin sisältyi sairaskuluvakuutus - olisi muistaakseni jopa nostanut paketin hintaa jättää se pois, tai ei ainakaan laskenut kuin marginaalisesti. Myyjät myös kauppaavat noita vakuutuksia verraten agressiivisesti, mistä voisi päätellä, että ovat tuottavia.

janihyvarinen sanoi:
Päivystys on toinen kipukohta. Jos sairastuu geneeriseen nuha/köhään ja kuumeeseen, niin ei ole mitään asiaa päivystykseen vaan aina ohjataan nk. omalääkärille (jota ei välttämättä edes tunne/tiedä ja joka voi olla joka kerralla eri ihminen). Ajan omalääkärille saa arkipäiviksi virka-aikana ennakkovarauksella. Voi olla että sen saa esim. vasta 1-2 viikon päähän. Harmi jos sattuu sairastumaan illalla tai viikonloppuna (tai juhannuksen ja heinäkuun lopun välillä!). Voi olla että sairaus ei uhkaa henkeä, mutta aika karua on jos joutuu potemaan ilman lääkkeitä monta päivää, ja sairaus vain pitkittyy ja vaikeutuu. Sen sijaan käyttämämme yksityisen lääkäriaseman päivystykseen voi marssia minä tahansa päivänä vuodessa, arjet ja viikonloput mukaanlukien, klo 8-19 välisenä aikana, ja useimmiten pääsee lääkärille pikemminkin minuuttien kuin tuntien odotuksen jälkeen. Jos tarvitaan labrakokeilta, niin mars 3. kerrokseen, jonotuslappu sieltä ja 10 minuutin päästä takaisin lääkärille kuulemaan pikaviljelyjen tulokset. Parhaassa tapauksessa antibioottiresepti kirjoitetaan saman tien mukaan, kun on todettu että kyseinen pöpö on niillä taltutettavissa. Aikaa menee maksimissaan tunti ja rahaa varmaan 60-100 € kaikkineen. Kallista, mutta hintansa väärti kun on sairas. Eikä tarvitse yleensä rampata montaa kertaa tai odottaa päiväkausia hoitoa.

Tuo taannoinen Jorvin-reissuni oli seurausta juuri geneerisestä nuhaköhästä, tai ainakin jostain sellaiseen rinnastettavasta. Lääkäriin siis pääsi, kun malttoi vähän odottaa. Minua tuo odotus ei haitannut, mutta tiedän olevani poikkeuksellisen kärsivällinen (enkä siis tarkoita, että kaikkien pitäisi olla, tämä vain selityksenä sille, että saatan aliarvioida odotuksen aiheuttamaa epämukavuutta). Toisaalta, saattaisin itsekin arvioida odotusajan muutaman kympin hintaiseksi.

janihyvarinen sanoi:
Jos julkinen terveydenhuolto toimisi kuten on tarkoitettu, ei ihmisillä pitäisi olla mitään syytä preferoida yksityisiä lääkärikeskuksia ja sairaaloita. Jos yksityinen lääkäriasema tai sairaala pystyy kaupalliselta pohjalta järjestämään toimintansa siten, että pullonkauloja ei ole niin kyllähän tämä periaatteessa pitäisi onnistua myös julkisella sektorilla. No, aina väitetään että yksityissektori kuorii kermat päältä ja hoitaa vain helpot tapaukset. Mutta mikä estää segmentoimasta julkista sektoriakin siten, että helpot tapaukset asetetaan omaan jonoonsa ja hoidetaan tehokkaasti liukuhihnalta, ja ne vaativat tapaukset saavat sitten enemmän resursseja, joita säästyy kun helppojen tapausten hoitoa tehostetaan?

Aina löytyy ihmisiä, jotka ovat valmiita maksamaan enemmän jollakin tavalla paremmasta palvelusta. (Istun paraikaa itsekin junassa ensimmäisessä luokassa - maksan mielelläni hiukan lisää siitä, että osastossa on vähemmän ja keskimäärin hiljaisempia matkustajia. Toisaalta olen opiskelija, joten tämäkin on vielä varsin edullista.) Osin preferointi johtunee ihan tästä. Julkissektorilla ei kuitenkaan kannata pitää töissä sellaista määrää lääkäreitä, että jonot olisivat olemattomat - se jos jokin olisi tehotonta. Joko potilas odottaa lääkäriä tai lääkäri potilasta - kumpi sitten lienee kannattavampaa?

janihyvarinen sanoi:
Vaikka en todellakaan tunne terveyssektorin toimintaa sisältä päin vaan olen tarkkaillut sitä lähes pelkästään potilaan / omaisen roolista käsin, on päälle päinkin täysin selvää että systeemi on huonosti organisoitu ja johdettu. Missä organisaatiossa johtajiksi valitaan spesialisteja (esim. lääkäreitä) pätevien yleisjohtajien sijaan? Pitäisikö sahanjohtajankin olla koulutukseltaan aina timpuri vai voisiko kaupallisesta koulutuksesta olla enemmän hyötyä? Tai pitääkö leipomokonsernin pääjohtajan välttämättä olla sokerileipuri? Voi olla että lääkärillä on kaikkein paras terveydenhuollollinen näkemys, mutta hahmottaako lääkäri miten työyhteisöä pitää johtaa, miten ihmisiä manageerataan ja motivoidaan, miten resurssit saa mahdollisimman tehokkaaseen käyttöön jne.? Tämähän on johtanut sellaiseen kummalliseen tilanteeseen, että lääkäri- ja hoitajaopinnoissakin on käsittääkseni nykyään mahdollista suuntautua esim. "terveystaloustieteeseen". Johtamistaitoja ja laajaa näkemystä tarvittaisiin, mutta ei silti haluta palkata "ulkopuolisia" tuomaan tätä osaamista organisaatioon.

Kaksoisroolit ovat kieltämättä ongelmallisia, mutta pelkillä ammattijohtajillakaan en usko asiaa ratkaistavan. Esimerkiksi sairaanhoitopiirien johdossa on talousihmisiä, ja sivusta seuranneena tiedän, että alaa tuntematon ihminen voi myös tehdä hallaa. Johtaviin asemiin pitäisikin löytää ihmisiä, joilla on riittävä (tarkempi määrittely jätetään harjoitustehtäväksi) tuntemus alasta ja jotka oikeasti osaavat johtaa. Tiedän myös, että näitä ihmisiä on lääkäreissäkin.

janihyvarinen sanoi:
Lukemani perusteella ymmärtäisin että terveydenhuollon organisaatioiden suurimmat ongelmat liittyvät nimenomaan moniportaiseen hallintoon, byrokratiaan, raskaaseen suunnittelukoneistoon, epäyhteensopiviin tietojärjestelmiin, työtuntien massiivisen käyttämiseen puhtaasti hallinnollisiin tai IT-asioihin jne. Nämä ovat juuri niitä asioita, jotka yksityiset terveyskonsernit ovat ratkaiseet menestyksekkäästi, ja missä pätevällä yleisjohdolla on annettavaa enemmän kuin terveydenhuollon erikoisosaamisella.

Tohtoritason ihmisten työtuntien käyttäminen jonkin matkalaskulomakkeen täyttämiseen on minustakin idioottimaista. Ylipäätään sihteerien työtä ei kaikkialla arvosteta riittävästi (kuulostanpa snobilta). Olen hiukan huvittuneena mutta ehkä enemmän kauhistuneena seurannut sivusta sähköisten sairauskertomusjärjestelmien käyttöönottoa. Ohjelmistoa ja palvelua myyvälle IT-yritykselle tietysti on eduksi, että jokaiselle sairaanhoitopiirille toimitetaan hiukan epäyhteensopiva versio, että esimerkiksi päivityksiä ei voida tilata yhdessä naapurien kanssa. Käsittääkseni joidenkin sairaanhoitopiirien kesken onkin virinnyt yhteistyötä juuri näiden ongelmien ratkomiseksi. Mutta eikö näitä ongelmia voisi ainakin vähentää sillä, että keskushallinnosta annettaisiin määritykset, mitkä ohjelmiston tulisi täyttää?

janihyvarinen sanoi:
Se "ilmainenkaan" palvelu ei ole käyttäjälle ilmaista vaan pitää maksaa joku parinkympin terveyskeskusmaksu, jonka perintä on sekin monimutkaisempaa kuin vain maksaa luottokortilla yksityiselle lääkäriasemalle. Periaatteessa tuokin riittää karsimaan ihan tarpeeksi "turhia" käyntejä. Ja mikä sitten on "turha" kenellekin...

Tässä lienee eroja terveyskeskuksien välillä, mutta omat laskuni olen saanut jälkikäteen postissa ja maksanut sitten verkkopankissa muiden laskujen mukana. Ei mielestäni sen vaikeampaa kuin kortin käyttäminen.

janihyvarinen sanoi:
Toisaalta jos seuraa ihan fyysisesti jonon etenemistä yksityisellä ja julkisella puolella, niin yksityisellä lääkäriasemalla yksittäisen potilaan hoito näyttäisi paljon sutjakkaammalta ja sen kesto ennakoitavammalta kuin julksella puolella (ero saattaa ehkä olla jotain tyyliin 10 min vs. 30 min per potilas). Veikkaisin että tämä liittyy sekä tietojärjestelmiin, insentiiveihin kuin työmoraaliinkin. Yhden potilaan kohdalla ero ei tunnu, mutta jos jonossa on 10 potilasta per työvuorossa oleva lääkäri, niin odotusaika vaihtelee välillä 1 h 40 min - 5 h. Huima ero!

Piipahdin pari vuotta sitten yksityislääkärissä oman (silloisen, suurehkon) työpaikan työpaikkalääkärin jonon ylivuotona. Papereita täytettäväksi oli enemmän kuin terveyskeskuksessa (osin tietysti sen takia, etten ollut aiemmin tuossa yrityksessä asioinut), ja odotusaika kului mukavasti niitä täytellessä. Itse lääkärikäynti ei tosiaan kauaa kestänyt, mutta jotenkin ylimalkainen tai hutaistu olo tarkastuksesta jäi. Olin potenut flunssaa jo huomattavan pitkään, mutta lääkäri lähinnä kehotti tulemaan uudelleen viikon kuluttua jos oireet edelleen jatkuvat. Eihän yksittäisillä anekdooteilla mitään todistearvoa ole, mutta en pitäisi tarkastusten nopeutta oikeana mittarina kuitenkaan.

janihyvarinen · 6 Kesäkuu 2010

Matkalainen sanoi:
Pahoitteluni, ymmärsin tämän siis osittain väärin.

Eipä tuo mitään, saatoin kirjoittaa epäselvästi. :smile: Hyvä kuitenkin että tuli oikaistua. Tarkoitus on välttää kyseenalaista argumentointia, miten sitten onnistuneekin milloinkin.

Matkalainen sanoi:
(Heinäkuisena lauantaina sai kyllä Jorvissa odotella muutamia tunteja kun tarve oli vain lääkärin allekirjoittamalle poissaololapulle, mutta mielestäni on vain odotettavaa, että en ollut "prioriteettijonossa".)

Olet oikeassa siinä että paikkakuntakohtaisia eroja on. Tampereella tilanne on sellainen että nykyään tavallisessa nuhaköhässä ei ole yhtään mitään asiaa päivystykseen. Aiemmin saattoi mennä Hatanpään päivystysasemalle odottamaan vapaasti kenenkään kieltämättä, kunhan vaan hermot kestivät odottamisen. Yleensä noin viiden tunnin päästä saattoi päästä jonkun kakkosluokkaisen terveyskeskuslääkärin puheille ja ehkä sai jotain hoitoa. Mutta tuossa vuosi sitten Hatanpään päivystysasema lopetetiin -- tai siis virallisesti sanottuna "yhdistettiin" TAYS:n päivystykseen, jonka nimeksi tuli Acuta. Acutaan suorastaan kielletään tulemasta muutoin kuin henkeä uhkaavissa tilanteissa. Sen sijaan ensimmäisen avun tarjoaa nk. terveyspalveluiden neuvonta, jossa hoitaja päivystää puhelimessa ja voi tehdä ajanvarauksen "omalääkärille". Normitilanteessa hoitajan tehtävä käsittääkseni on kieltää Acutaan meneminen. Jotain hoito-ohjeita voi saada kuten "juo runsaasti vettä ja nappaa pari buranaa", mutta tuohan ei nyt ole juuri minkään arvoista.

Lisäksi täytyy muistaa että omalääkäreille on jonoa ja lisäksi pitkät kesäsulut eli heinäkuussa ei liene toivoa saada helposti hoitoa ellei ole todella paha tila. (Eipä silti hammaslääkäritilanne Tampereella on niin surkea, että osa yksityisistäkin hammaslääkäriasemista voi sulkea kokonaan heinäkuuksi, kun ei ole pelkoa asiakkaiden menettämisestä muille. Siksipä yhtenä kesänä päädyin hoidattamaan akuutisti lohjenneen hampaan täysin jonovapaassa Oulussa, jonne olisin onneksi ollut muutenkin menossa.)

Ennen tätä Acuta-uudistusta olisin sanonut, että päivystyspalveluiden saatavuudessa ei ollut suurta ongelmaa jos jaksoi jonottaa joskus epäinhimillisiäkin aikoja. Se oli vain mukavuuskysymys. Nyt sanon että saatavuudessa on oikeasti ongelma. Ikinä ei voi olla varma, että saa hoitoa jos ei voi turvautua yksityiseen lääkäriasemaan.

Matkalainen sanoi:
Vakuutuksien yleisyydestä ei mielestäni myöskään voi suoraan päätellä ihmisten luottamusta julkisiin palveluihin. Edelliseen omaankin vakuutuspakettiin sisältyi sairaskuluvakuutus - olisi muistaakseni jopa nostanut paketin hintaa jättää se pois, tai ei ainakaan laskenut kuin marginaalisesti. Myyjät myös kauppaavat noita vakuutuksia verraten agressiivisesti, mistä voisi päätellä, että ovat tuottavia.

Sanoisin että kyllä siitä jotain voi päätellä. Minä en ole ottanut yhtään vakuutusta pelkästään siksi että sellainen on koplattu kylkeen. Itse olen tiedustellut ja saanut haluamani vakuutukset. Silloin kun vakuutusyhtiöstä otetaan yhteyttä ja yritetään myydä lisäturvaa heidän aloitteestaan, kieltäydyn keskustelemasta koko asiasta. Kenties pyydän lähettämään esitteet ja tarjouksen, jotta pääsen myyjästä eroon nopeammin, mutta en koskaan palaa asiaan myöhemmin.

Matkalainen sanoi:
Tuo taannoinen Jorvin-reissuni oli seurausta juuri geneerisestä nuhaköhästä, tai ainakin jostain sellaiseen rinnastettavasta. Lääkäriin siis pääsi, kun malttoi vähän odottaa. Minua tuo odotus ei haitannut, mutta tiedän olevani poikkeuksellisen kärsivällinen (enkä siis tarkoita, että kaikkien pitäisi olla, tämä vain selityksenä sille, että saatan aliarvioida odotuksen aiheuttamaa epämukavuutta).

Jos tuo olisi asioiden kulku Tampereella, en pitäisi tilannetta ongelmallisena.

Matkalainen sanoi:
Kaksoisroolit ovat kieltämättä ongelmallisia, mutta pelkillä ammattijohtajillakaan en usko asiaa ratkaistavan. Esimerkiksi sairaanhoitopiirien johdossa on talousihmisiä, ja sivusta seuranneena tiedän, että alaa tuntematon ihminen voi myös tehdä hallaa. Johtaviin asemiin pitäisikin löytää ihmisiä, joilla on riittävä (tarkempi määrittely jätetään harjoitustehtäväksi) tuntemus alasta ja jotka oikeasti osaavat johtaa. Tiedän myös, että näitä ihmisiä on lääkäreissäkin.

Toki. Kuka tahansa ammattijohtaja ei ole parempi kuin kuka tahansa spesialisti. Hyvä ammattijohtaja on kuitenkin yleensä parempi kuin spesialisti jonka mielenkiinto suuntautuu muualle kuin hallintohommiin. Ja sen ammattijohtajan on syytä osata kuunnella niitä spesialisteja, koska sieltä tulee tärkeää asiaa. Diktaattoriksi ei siis sovi ruveta, mutta kunhan kumpikin osapuoli osaa pysyä tontillaan ja tehdä yhteistyötä, niin asioiden pitäisi sujua kohtuullisesti.

Matkalainen sanoi:
Tässä lienee eroja terveyskeskuksien välillä, mutta omat laskuni olen saanut jälkikäteen postissa ja maksanut sitten verkkopankissa muiden laskujen mukana. Ei mielestäni sen vaikeampaa kuin kortin käyttäminen.

Asiakkaan kannalta merkittävää eroa ei liene. Laskutusprosessi taustalla on kuitenkin kustannusvaikutukseltaan ihan erilainen kuin korttimaksuprosessi. Laskutuksen tapauksessa jonkun täytyy ensin syöttää laskutustiedot järjestelmään. Sitten joku toinen tulostaa ja kuorittaa laskut. Postimaksutkin pitää maksaa. Ja lopuksi pitää reskontrassa seurata tuliko lasku maksetuksi ja karhuta jos ei tullut. Korttimaksussa taas laskutustiedot kyllä naputellaan järjestelmään, mutta sitten vain mankeloidaan kortti ja rahat siirtyvät luottoyhtiöltä maksun vastaanottajalle. Ja lasku kuitataan samantien maksetuksi. On selvää että kortilla maksaminen on huomattavasti edullisempi ja suoraviivaisempi prosessi. Varsinkin pienten laskujen tapauksessa tulee mieleen kysyä mitä järkeä on laskuttaa, jos huomattava osa laskun summasta menee laskuttamisen kustannuksiin.

Matkalainen sanoi:
Piipahdin pari vuotta sitten yksityislääkärissä oman (silloisen, suurehkon) työpaikan työpaikkalääkärin jonon ylivuotona. Papereita täytettäväksi oli enemmän kuin terveyskeskuksessa (osin tietysti sen takia, etten ollut aiemmin tuossa yrityksessä asioinut), ja odotusaika kului mukavasti niitä täytellessä. Itse lääkärikäynti ei tosiaan kauaa kestänyt, mutta jotenkin ylimalkainen tai hutaistu olo tarkastuksesta jäi. Olin potenut flunssaa jo huomattavan pitkään, mutta lääkäri lähinnä kehotti tulemaan uudelleen viikon kuluttua jos oireet edelleen jatkuvat. Eihän yksittäisillä anekdooteilla mitään todistearvoa ole, mutta en pitäisi tarkastusten nopeutta oikeana mittarina kuitenkaan.

Tässäkin kiinnittäisin huomiota näkökulmaan. Ei se varsinaisesti aiheuta kenellekään taloudellista haittaa tai tehottomuutta jos potilas silloin tällöin täyttelee vaikka puolen tunnin ajan papereita mennessään uuteen hoitopaikkaan. Todennäköisesti nuo paperit arkistoidaan välittömästi ja kaivetaan vasta esiin siinä tapauksessa jos juridisia erimielisyyksiä tulee (siis jos kyse on suostumuslomakkeiden raksimisesta?). Sen sijaan jos hoitohenkilökunta joutuu täyttelemään tuollaisia papereita tai vastaavia lomakkeita ruudulla kovin paljon, niin silloin kyseessä on sen laatuinen tehottomuus, joka nostaa hoidon kustannuksia.

Matkalainen · 6 Kesäkuu 2010

janihyvarinen sanoi:
Olet oikeassa siinä että paikkakuntakohtaisia eroja on. Tampereella tilanne on sellainen että nykyään tavallisessa nuhaköhässä ei ole yhtään mitään asiaa päivystykseen. Aiemmin saattoi mennä Hatanpään päivystysasemalle odottamaan vapaasti kenenkään kieltämättä, kunhan vaan hermot kestivät odottamisen. Yleensä noin viiden tunnin päästä saattoi päästä jonkun kakkosluokkaisen terveyskeskuslääkärin puheille ja ehkä sai jotain hoitoa. Mutta tuossa vuosi sitten Hatanpään päivystysasema lopetetiin -- tai siis virallisesti sanottuna "yhdistettiin" TAYS:n päivystykseen, jonka nimeksi tuli Acuta. Acutaan suorastaan kielletään tulemasta muutoin kuin henkeä uhkaavissa tilanteissa. Sen sijaan ensimmäisen avun tarjoaa nk. terveyspalveluiden neuvonta, jossa hoitaja päivystää puhelimessa ja voi tehdä ajanvarauksen "omalääkärille". Normitilanteessa hoitajan tehtävä käsittääkseni on kieltää Acutaan meneminen. Jotain hoito-ohjeita voi saada kuten "juo runsaasti vettä ja nappaa pari buranaa", mutta tuohan ei nyt ole juuri minkään arvoista.

Lisäksi täytyy muistaa että omalääkäreille on jonoa ja lisäksi pitkät kesäsulut eli heinäkuussa ei liene toivoa saada helposti hoitoa ellei ole todella paha tila. (Eipä silti hammaslääkäritilanne Tampereella on niin surkea, että osa yksityisistäkin hammaslääkäriasemista voi sulkea kokonaan heinäkuuksi, kun ei ole pelkoa asiakkaiden menettämisestä muille. Siksipä yhtenä kesänä päädyin hoidattamaan akuutisti lohjenneen hampaan täysin jonovapaassa Oulussa, jonne olisin onneksi ollut muutenkin menossa.)

Tampereen tilanne kuulostaa eittämättä valitettavan pahalta, mutta mielestäni tuo yksityisiinkin ulottuva kesäsulku (olkoonkin, että koskee vain hammaslääkäreitä) kertoo siitä, että tavoitettavuusongelman ainoa syy ei voi olla se, että ongelmista kärsivä palvelu on julkinen. Itse en ole (ehkä onneksi terveyteni, mutta epäonneksi uteliaisuuteni kannalta) ole ollut pelkästään terveyskeskuksen varassa kesällä Espoota pienemmässä kaupungissa. Olisi hauska (tai "hauska") tietää, mitä odotusajat todellisuudessa esimerkiksi alle 50 000 asukkaan keskussairaalakaupungissa ovat (juu, sellaisesta olen kotoisin

).

janihyvarinen sanoi:
Ennen tätä Acuta-uudistusta olisin sanonut, että päivystyspalveluiden saatavuudessa ei ollut suurta ongelmaa jos jaksoi jonottaa joskus epäinhimillisiäkin aikoja. Se oli vain mukavuuskysymys. Nyt sanon että saatavuudessa on oikeasti ongelma. Ikinä ei voi olla varma, että saa hoitoa jos ei voi turvautua yksityiseen lääkäriasemaan.

Jos tilanne näin pahaksi pääsee, on se nähdäkseni jo jopa lainvastainen. Olisipa hauska tietää, mitä "uudistusta" suunnitelleiden korvien välissä on liikkunut. Tai no, osaan arvata: säästöt.

janihyvarinen sanoi:
Sanoisin että kyllä siitä jotain voi päätellä. Minä en ole ottanut yhtään vakuutusta pelkästään siksi että sellainen on koplattu kylkeen. Itse olen tiedustellut ja saanut haluamani vakuutukset. Silloin kun vakuutusyhtiöstä otetaan yhteyttä ja yritetään myydä lisäturvaa heidän aloitteestaan, kieltäydyn keskustelemasta koko asiasta. Kenties pyydän lähettämään esitteet ja tarjouksen, jotta pääsen myyjästä eroon nopeammin, mutta en koskaan palaa asiaan myöhemmin.

Jotain toki, mutta ei kaikkea. Ei kuulu minunkaan nykyiseen pakettiini sairauskuluvakuutusta, mutta uskaltaisin kuitenkin väittää, että jos jotain vakuutusta kovin kaupataan, ostetaan sitä myös sen verran että se muutamana pykälänä tilastoissa näkyy. Ja toisaalta, vaikka vakuutus olisikin, eivät kaikki silti käytä yksityisiä joka tilanteessa - näkyisihän tämä jo niissä jonoissakin.

janihyvarinen sanoi:
Toki. Kuka tahansa ammattijohtaja ei ole parempi kuin kuka tahansa spesialisti. Hyvä ammattijohtaja on kuitenkin yleensä parempi kuin spesialisti jonka mielenkiinto suuntautuu muualle kuin hallintohommiin. Ja sen ammattijohtajan on syytä osata kuunnella niitä spesialisteja, koska sieltä tulee tärkeää asiaa. Diktaattoriksi ei siis sovi ruveta, mutta kunhan kumpikin osapuoli osaa pysyä tontillaan ja tehdä yhteistyötä, niin asioiden pitäisi sujua kohtuullisesti.

Juuri näin. Lienee totta, että yksityissektorilla kaksoisroolituksen ongelmia on vältetty jonkin verran paremmin kuin julkissektorilla, mutta kyllä niihin jonkin verran törmää myös isoissa yrityksissä.

janihyvarinen sanoi:
Asiakkaan kannalta merkittävää eroa ei liene. Laskutusprosessi taustalla on kuitenkin kustannusvaikutukseltaan ihan erilainen kuin korttimaksuprosessi. Laskutuksen tapauksessa jonkun täytyy ensin syöttää laskutustiedot järjestelmään. Sitten joku toinen tulostaa ja kuorittaa laskut. Postimaksutkin pitää maksaa. Ja lopuksi pitää reskontrassa seurata tuliko lasku maksetuksi ja karhuta jos ei tullut. Korttimaksussa taas laskutustiedot kyllä naputellaan järjestelmään, mutta sitten vain mankeloidaan kortti ja rahat siirtyvät luottoyhtiöltä maksun vastaanottajalle. Ja lasku kuitataan samantien maksetuksi. On selvää että kortilla maksaminen on huomattavasti edullisempi ja suoraviivaisempi prosessi. Varsinkin pienten laskujen tapauksessa tulee mieleen kysyä mitä järkeä on laskuttaa, jos huomattava osa laskun summasta menee laskuttamisen kustannuksiin.

En toki tiedä, miten pitkälle laskutus terveyskeskuksissa on automatisoitu, mutta nykytekniikalla ihmisen ei juuri tarvitsisi prosessiin koskea laskutustietojen syötön jälkeen. Toisaalta tämä tietysti saattaa johtaa niihin järjettömyyksiin, joissa postimaksua pienempää maksua karhutaan erillisellä kirjeellä.

Entinen pankkini lähetti viime viikolla tiliotteen, jonka mukaan olen saanut talletuskorkoa viisi senttiä. Olin toki kovin kiitollinen, mutta kummoista tuntipalkkaa en saisi konttorissa jonottamiselle ja kolikon nostamiselle

janihyvarinen sanoi:
Tässäkin kiinnittäisin huomiota näkökulmaan. Ei se varsinaisesti aiheuta kenellekään taloudellista haittaa tai tehottomuutta jos potilas silloin tällöin täyttelee vaikka puolen tunnin ajan papereita mennessään uuteen hoitopaikkaan. Todennäköisesti nuo paperit arkistoidaan välittömästi ja kaivetaan vasta esiin siinä tapauksessa jos juridisia erimielisyyksiä tulee (siis jos kyse on suostumuslomakkeiden raksimisesta?). Sen sijaan jos hoitohenkilökunta joutuu täyttelemään tuollaisia papereita tai vastaavia lomakkeita ruudulla kovin paljon, niin silloin kyseessä on sen laatuinen tehottomuus, joka nostaa hoidon kustannuksia.

Potilas mieluummin kuin henkilökunta, jos lomakkeen täyttäminen on riittävän yksinkertaista. Olen täysin samaa mieltä siitä, että on parempi tuottaa hiukan "hukka-aikaa" potilaille harvoin (olettaen siis, ettei kukaan "asu" polilla) kuin henkilökunnalle monta kertaa tunnissa.

janihyvarinen · 7 Kesäkuu 2010

Matkalainen sanoi:
Tampereen tilanne kuulostaa eittämättä valitettavan pahalta, mutta mielestäni tuo yksityisiinkin ulottuva kesäsulku (olkoonkin, että koskee vain hammaslääkäreitä) kertoo siitä, että tavoitettavuusongelman ainoa syy ei voi olla se, että ongelmista kärsivä palvelu on julkinen. Itse en ole (ehkä onneksi terveyteni, mutta epäonneksi uteliaisuuteni kannalta) ole ollut pelkästään terveyskeskuksen varassa kesällä Espoota pienemmässä kaupungissa. Olisi hauska (tai "hauska") tietää, mitä odotusajat todellisuudessa esimerkiksi alle 50 000 asukkaan keskussairaalakaupungissa ovat (juu, sellaisesta olen kotoisin ).

Tarkennuksena vielä kesäsuluista Tampereella (en ole tarkistanut tämän kesän osalta vaan perustuu vanhoihin kokemuksiin viime vuosikymmenen ajalta, on ollut pääsääntöisesti sama juttu joka kesä):

Julkisen puolen omalääkäreillä on kesäsulkuja (eikä kaikkia potilaita palvelevaa päivystysasemaa enää ole).
Julkisen puolen hammaslääkäreillä on (käsittääkseni?) kesäsulkuja.
Jopa yksityisillä hammaslääkäriasemilla on kesäsulkuja.

Kesäsulut eivät siis koske vain hammaslääkäreitä. Mainitsin hammaslääkärit vain varoittavana esimerkkinä siitä, miten huono tilanne voi olla, kun paikkakunnalla ei ole omaa hammaslääkärikoulutusta ja silti jatkuva ja kasvava tarve hammaslääkäreistä. Varsin suuri osa hammaslääkäreistä on lisäksi eläköitymässä lähivuosina, joten tilanne on vain pahenemaan päin. Pitäisin ongelmaa hälyttävänä kun jopa oma (yksityinen) hammaslääkärini on huolestunut siitä, vaikka normaalilla bisneslogiikalla ajalteltuna jonkinasteisen tarjonnan niukkuuden pitäisi olla sen hammaslääkäriaseman etu, jonka yksi omistaja hän on.

Muutta yksikään yksityinen lääkäriasema ei käsittääkseni sulje kesäksi. Jotkut hammaslääkäriasemat voivat kuitenkin näin tehdä, koska ei ole mitään pelkoa että potilaat vaihtaisivat muualle.

Siispä tavoitettavuusongelmaan voi olla kahdenlaisia syitä: joko (julkinen) terveydenhuolto on huonosti organisoitu tai sitten oikean koulutuksen saaneista ihmisistä on oikeasti pulaa. Hammaslääkäreistä on Tampereella pulaa vaikka ei olekaan Helsingissä, Turussa tai Oulussa missä näitä koulutetaan. Lääkäreistä ei ole Tampereella pulaa paikallisesti, koska Tampereella sentään koulutetaan lääkäreitä (ei muuten koulutettaisi enää jos noin vuosikymmenen [?] takaiset lopetussuunnitelmat olisi pantu täytäntöön). Sen sijaan haja-asutusalueilla on lääkäreistäkin pulaa, ei sinne saa ketään edes rahalla niin kauan kuin valtakunnallisesti on alitarjontaa lääkäreistä.

Tilanteen lainmukaisuudesta hoitotakuun kannalta olen ymmärtänyt, että se hoitajien puhelinpäivystystys lasketaan ensimmäiseksi kontaktiksi terveydenhuoltoon, jolloin ensimmäinen laskuri lakkaa raksuttamasta jo kun siellä vastataan. Pahaa pelkään että tilanne lienee lain kirjaimen mukainen vaikka ei taatusti sen hengen mukainen. Taustalla ovat tietysti säästöt, mutta sopii kysyä onko ne otettu oikeasta paikasta jos taustalla kuitenkin on valtavat organisaatiot hallintoa sekä Tampereen kaupungin että Pirkanmaan sairaanhoitopiirin puolella. Luulisi että muutaman lääkärin ympärivuorokautisen työpanoksen voisi sijoittaa normaaliin päivystystoimintaan ilman kovin suuria ylimääräisiä kustannuksia. Varhainen apu karsisi jatkokäyntejä, estäisi sairauksien pääsyn kovin vakavaksi ennen hoidon saamista ja kuntouttaisi ihmiset työkuntoon nopeammin ja pienemmillä lääkekuluilla.

Voin tietysti hieman hätiköidä johtopäätöksissä, mutta minusta jo taustalla oleva hallintorakenne on järjetön. Tampereen kaupunki (ja muut kunnat luonnollisesti osaltaan) vastaa terveydenhuollon kustannuksista, mutta on päättänyt ulkoistaa erikoissairaanhoidon (ja nyttemmin ilmeisesti myös päivystyksen) Pirkanmaan sairaanhoitopiirille, jossa Tampereen kaupunki on kuitenkin itse suurin osallinen. Rahavirrat menevät kuitenkin sillä tavoin, että kaupungin kannattaa estää ihmisiä hakeutumasta sairaanhoitopiirin hoidon piiriin, koska niin sen maksuosuus pienenee -- siitäkin huolimatta että sairaanhoitopiirin hoitovalmiuden ylläpito oletettavasti maksaa joka tapauksessa ja se raha on sitten kerättävä muuta kautta. En usko että edes ymmärrän mitä kaikkia rahavirtoja tähän liittyy, mutta sen ymmärrän että rahojen siirtely julkisesta taskusta toiseen ja potilaiden pallottelu sen mukaan mihin taskuun joku haluaa kerätä rahaa on mitään mieltä vailla. Lisäksi tulee vielä päällekäisten kuntayhtymien hallintojen kommenvenkit (terveydenhuoltoon yksi kuntayhtymä, koulutuspuolelle yksi tai useampia jne.).

Yksinkertaisempaa olisi ottaa terveydenhuollon järjestämisvastuu pois kunnilta ja antaa se maakunnille (joille annettaisiin myös suora verotusoikeus ja valittaisiin suoralla vaalilla maakuntavaltuusto), jotka ylläpitäisivät suoraan sekä perus- että erikoissairaanhoidon palvelut ilman moninkertaista hallintoa ja byrokratiaa. Palvelutuotanto voisi olla tilaaja/tuottaja-mallilla ylläpidetty yhdistelmä julkisia ja yksityisiä sairaaloita ja terveysasemia. Kaikki järjestelmät tulisi standardoida mieluiten valtakunnallisesti, mutta paremman puutteessa reilu tusina maakunnallisia järjestelmiäkin olisi parempi kuin pahimmillaan monta sataa erilaista kuntakohtaista järjestelmää. Yksi suurimpia etuja olisi että kysynnän ja tarjonnan vaihteluihin voitaisiin reagoida joustavasti suoraan tilaajatahon toimenpitein. Ei tarvittaisi mitään keskitettyjä vuotuisia etukäteisneuvotteluja kuntakohtaisista hoitokiintiöistä ja rahansiirroista sekä jälkikäteen näiden tarkistamista, puhumattakaan että kuntakohtaiset kiintiöt rajoittaisivat hoitoonpääsyä.

Tästä päästään siis takaisin alkuperäiseen ajatukseen siitä että keskusjohtoisuus on tehotonta. Riittävän kokoinen ja joustavasti johdettu kokonaisuus pystyy tietyissä rajoissa absorboimaan kysynnän ja tarjonnan vaihtelut, ja kalibroimaan toimintaansa lennossa. Mutta jos suunnittelua tehdään keskitetysti kuntakohtaisella tasolla (tyyliin "kuinka monta lonkkaleikkausta ylöjärveläiset tarvitsevat vuonna 2011"), niin silloin itse hallinto ja organisointimalli tekevät toiminnasta jäykkää, tehotonta ja byrokraattista.

ultrix · 7 Kesäkuu 2010

Matkalainen sanoi:
jotenkin ylimalkainen tai hutaistu olo tarkastuksesta jäi. Olin potenut flunssaa jo huomattavan pitkään, mutta lääkäri lähinnä kehotti tulemaan uudelleen viikon kuluttua jos oireet edelleen jatkuvat. Eihän yksittäisillä anekdooteilla mitään todistearvoa ole, mutta en pitäisi tarkastusten nopeutta oikeana mittarina kuitenkaan.

Minä kävin tuossa huhtikuussa yksityisessä työterveyslääkärissä viikon kestäneen flunssan ja aamuyöhön valvottaneen yskän takia. Lääkäri määräsi minulle ihan pätevän antibioottikuurin ja yskään jopa morfiinia ja vahvaa rommia sisältävää yskänlääkettä.

Mutta kun kysyin, että entä jos yskä jatkuu – enhän minä voi laittaa mitään tuoreita elintarvikkeita sisältävää aamiaispöytää palveluspaikallani jos yskin, tämä lääkäri kysyi minulta varsin töykeään sävyyn, missä maailmassa minä oikein elän: yskä on kuulemma eri asia kuin flunssa.

Itse en kyllä mielelläni söisi jälkitautisen laittamasta aamiaiaspöydästä, josta ei tiedä mitä räkäroiskeita sinne on vahingossa joutunut. Ilmeisesti työterveyslääkärille se on ihan yks ja sama, mitä basilleja tomaattilautaselta löytyy.

Matkalainen · 7 Kesäkuu 2010

janihyvarinen sanoi:
Tarkennuksena vielä kesäsuluista Tampereella (en ole tarkistanut tämän kesän osalta vaan perustuu vanhoihin kokemuksiin viime vuosikymmenen ajalta, on ollut pääsääntöisesti sama juttu joka kesä):

Julkisen puolen omalääkäreillä on kesäsulkuja (eikä kaikkia potilaita palvelevaa päivystysasemaa enää ole).

Julkisen puolen hammaslääkäreillä on (käsittääkseni?) kesäsulkuja.

Jopa yksityisillä hammaslääkäriasemilla on kesäsulkuja.

Minun on hiukan vaikea uskoa, että oikeasti olisi (kesälläkään) tilanne, ettei julkiselle yleislääkärille pääsisi. Oman kokemukseni mukaan sulkujen ajaksi on aina osoitettu korvaava järjestely.

janihyvarinen sanoi:
Varhainen apu karsisi jatkokäyntejä, estäisi sairauksien pääsyn kovin vakavaksi ennen hoidon saamista ja kuntouttaisi ihmiset työkuntoon nopeammin ja pienemmillä lääkekuluilla.

Käsittääkseni puhelinpalveluilla pyritään turvaamaan juuri tämä; siis että ne joilla oikeasti on tarvetta, näkisivät lääkärin nopeammin ja edes osa luulosairaista karsittaisiin pois. Kuinka hyvin tässä onnistutaan, on sitten toinen juttu - ilmeisesti ei aivan niin hyvin kuin on toivottu.

janihyvarinen sanoi:
Yksinkertaisempaa olisi ottaa terveydenhuollon järjestämisvastuu pois kunnilta ja antaa se maakunnille (joille annettaisiin myös suora verotusoikeus ja valittaisiin suoralla vaalilla maakuntavaltuusto), jotka ylläpitäisivät suoraan sekä perus- että erikoissairaanhoidon palvelut ilman moninkertaista hallintoa ja byrokratiaa. Palvelutuotanto voisi olla tilaaja/tuottaja-mallilla ylläpidetty yhdistelmä julkisia ja yksityisiä sairaaloita ja terveysasemia. Kaikki järjestelmät tulisi standardoida mieluiten valtakunnallisesti, mutta paremman puutteessa reilu tusina maakunnallisia järjestelmiäkin olisi parempi kuin pahimmillaan monta sataa erilaista kuntakohtaista järjestelmää. Yksi suurimpia etuja olisi että kysynnän ja tarjonnan vaihteluihin voitaisiin reagoida joustavasti suoraan tilaajatahon toimenpitein. Ei tarvittaisi mitään keskitettyjä vuotuisia etukäteisneuvotteluja kuntakohtaisista hoitokiintiöistä ja rahansiirroista sekä jälkikäteen näiden tarkistamista, puhumattakaan että kuntakohtaiset kiintiöt rajoittaisivat hoitoonpääsyä.

Olen samaa mieltä siitä, että kunta on monessa tapauksessa liian pieni yksikkö näistä asioista huolehtimaan - ja itse asiassa monesta muustakin. Olen myös pohtinut, että nykyinen kuntaliitostahti saattaisi kieliä siitä, että olisi syytä siirtää kuntien tehtäviä laajempien kokonaisuuksien tehtäviksi. Ja esimerkiksi noiden tietojärjestelmien standardoinnin osalta voisi ehkä olla hyvä miettiä jopa ylikansallista standardia.

janihyvarinen sanoi:
Tästä päästään siis takaisin alkuperäiseen ajatukseen siitä että keskusjohtoisuus on tehotonta. Riittävän kokoinen ja joustavasti johdettu kokonaisuus pystyy tietyissä rajoissa absorboimaan kysynnän ja tarjonnan vaihtelut, ja kalibroimaan toimintaansa lennossa. Mutta jos suunnittelua tehdään keskitetysti kuntakohtaisella tasolla (tyyliin "kuinka monta lonkkaleikkausta ylöjärveläiset tarvitsevat vuonna 2011"), niin silloin itse hallinto ja organisointimalli tekevät toiminnasta jäykkää, tehotonta ja byrokraattista.

Kuulostan nyt epäkohteliaalta, mutta minä päädyn lähes päinvastaiseen johtopäätökseen; minusta nykyinen kunnille hajautettu malli ei ole edes riittävän keskusjohtoinen... Sairaaloiden ja sairaanhoitopiirien toimintaa on joka tapauksessa voitava suunnitella etukäteen, ja ennustamisen parhaita apuvälineitä ovat tilastot ja keskiarvot. Parhaita, mutta silti monella tapaa surkeita. Suuremmissa massoissa tilastolliset ennusteet toimivat onneksi edes miten kuten.

hmikko · 7 Kesäkuu 2010

ultrix sanoi:
tämä lääkäri kysyi minulta varsin töykeään sävyyn, missä maailmassa minä oikein elän: yskä on kuulemma eri asia kuin flunssa.

Kieltämättä perin outo kommentti lääkäriltä. Sinänsä on tietysti totta, että influenssaviruksen aiheuttama flunssa on eri tauti kuin muiden virusten (rhino-, corona-, adenovirukset) aiheuttama vähemmän vakava tavallinen nuhakuume, mutta molemmat tarttuvat suurin piirtein samalla tavalla ja myös suoran kosketuskontaktin kautta. Kaipa nuhakuumeen levittämistä olisi syytä välttää siinä kuin flunssankin.

janihyvarinen · 8 Kesäkuu 2010

Matkalainen sanoi:
Minun on hiukan vaikea uskoa, että oikeasti olisi (kesälläkään) tilanne, ettei julkiselle yleislääkärille pääsisi. Oman kokemukseni mukaan sulkujen ajaksi on aina osoitettu korvaava järjestely.

Kyllähän sinne lääkärille pääsee, mutta odotusaika voi käsittääkseni olla esim. pari viikkoa. Tosin tunnustan että hermo ei ole kestänyt kokeilla käytännössä. Menen töissä ollessa tietenkin työterveyteen tai lomalla ollessa yksityiselle (jotka itse asiassa tällä hetkellä ovat yksi ja sama firma). Niitä sulkuohjeita lukiessa on tullut kyllä mielikuva, että mitään varsinaista back-up -järjestelyä ei ole. Haluaisin kyllä uskoa Tampereen kaupungin terveystoimesta vähän parempaa, mutta eväitä sellaiselle uskolle ei tällä hetkellä ole.

Matkalainen sanoi:
Kuulostan nyt epäkohteliaalta, mutta minä päädyn lähes päinvastaiseen johtopäätökseen; minusta nykyinen kunnille hajautettu malli ei ole edes riittävän keskusjohtoinen... Sairaaloiden ja sairaanhoitopiirien toimintaa on joka tapauksessa voitava suunnitella etukäteen, ja ennustamisen parhaita apuvälineitä ovat tilastot ja keskiarvot. Parhaita, mutta silti monella tapaa surkeita. Suuremmissa massoissa tilastolliset ennusteet toimivat onneksi edes miten kuten.

Ehkä tämä vaatii vähän tarkempaa määrittelyä. Olet oikeassa sen suhteen että suurten massojen kanssa tilastolliset ennusteet toimivat paremmin. Näkisin että tämä auttaa parempien resursointisuunnitelmien tekemisessä eri hoitotoimenpiteisiin. Eli jos keskusjohtoisuutta halutaan, niin se kannattaa sitten edes toteuttaa järkevällä tasolla eikä liian matalalla tasolla (huom. kuntatasoinenkin suunnittelu on keskusjohtoista koska se ei perustu minkäänlaiseen päätösvallan delegointiin suorittavalle tasolle). Toisaalta jos kunta tai maakunta vain yksinkertaisesti antaisi maksusitoumuksen operaatioon, niin sitten ei tarvittaisi minkäänlaista keskusjohtoista suunnitteluprosessia vaan terveydenhuoltomarkkinoilla toimivat yksityiset ja julkiset sairaalat periaatteessa kukin vastaisivat kysyntään joustavasti sen mukaan kuin omat rahkeet antavat myöten, edellyttäen että korvaustaso vastaisi oikeasti operaation kustannustasoa ja kohtuullista katetta.

No joo, ehkä parempi lopettaa spekulointi tältä osin tähän. Terveydenhuoltoreformi alkaa olla aika kaukana oman ammattitaitoni alueesta enkä ole varma esittäisinkö tuollaisia täysin dereguloituja markkinoita parhaana mallina vaiko mieluummin jonkinlaista tilaaja/tuottaja-mallin sovellutusta. Haluaisin kuitenkin pitää kiinni väitteestä, että puhdas keskusjohtoisuus ei ole tehokasta. Kenties oikea tapa hahmottaa tämä näkökulma on se, että sellaiset ylhäältä annetut määräykset, jotka rajoittavat toimintavaltaa ja joustavuutta arjen tilanteissa enenmmän kuin absoluuttisesti tarpeen, luovat tehottomuutta organisaatioihin. Tietojärjestelmät yms. tulee ilman muuta organisoida jollakin tapaa keskusjohtoisesti yhteensopivuuden vuoksi. Toisaalta päätös siitä voidaanko Virtanen hoitaa nyt vai vasta ensi vuonna, kun ei ole ennustettu kiintiössä, pitäisi voida tehdä suorittavalla tasolla tarpeen mukaan eikä keskusjohtoisen suunnittelubyrokratian toimesta. Jos vapaat resurssit on löydettävissä, totta kai niitä kannattaa käyttää suoraan ja kyselemättä sen sijaan että asia menisi jollekin priorisointilautakunnalle, joka vetkuttelisi päätöstä niin pitkään että tilaisuuden aikaikkuna on ohi.

Matkalainen · 8 Kesäkuu 2010

janihyvarinen sanoi:
Kyllähän sinne lääkärille pääsee, mutta odotusaika voi käsittääkseni olla esim. pari viikkoa. Tosin tunnustan että hermo ei ole kestänyt kokeilla käytännössä. Menen töissä ollessa tietenkin työterveyteen tai lomalla ollessa yksityiselle (jotka itse asiassa tällä hetkellä ovat yksi ja sama firma). Niitä sulkuohjeita lukiessa on tullut kyllä mielikuva, että mitään varsinaista back-up -järjestelyä ei ole. Haluaisin kyllä uskoa Tampereen kaupungin terveystoimesta vähän parempaa, mutta eväitä sellaiselle uskolle ei tällä hetkellä ole.

Kuulostaa ikävältä. Toivottavasti tilanne ei ole yhtä paha kovin monessa paikassa. Edelleen olen kyllä sitä mieltä, ettei tilanne varsinaisesti johdu keskusjohtoisuudesta, vaan siitä, että jossain tyritään ja pahan kerran.

janihyvarinen sanoi:
Ehkä tämä vaatii vähän tarkempaa määrittelyä. Olet oikeassa sen suhteen että suurten massojen kanssa tilastolliset ennusteet toimivat paremmin. Näkisin että tämä auttaa parempien resursointisuunnitelmien tekemisessä eri hoitotoimenpiteisiin. Eli jos keskusjohtoisuutta halutaan, niin se kannattaa sitten edes toteuttaa järkevällä tasolla eikä liian matalalla tasolla (huom. kuntatasoinenkin suunnittelu on keskusjohtoista koska se ei perustu minkäänlaiseen päätösvallan delegointiin suorittavalle tasolle).

En kiistä, että kuntatasoinen olisi keskusjohtoista; jos käytin ilmaisua "keskusjohtoisempi", tarkoitin ylemmälle tasolle keskitettyä johtoa, en sitä, että kuntataso ei olisi keskusjohtoista. Tässä maassa on pikkuhiljaa nostettu joitakin asioita kuntatasolta ylemmäs (esimerkiksi pelastuslaitokset) - ehkäpä perusterveydenhuoltokin seuraa perässä jossain vaiheessa.

janihyvarinen sanoi:
Toisaalta jos kunta tai maakunta vain yksinkertaisesti antaisi maksusitoumuksen operaatioon, niin sitten ei tarvittaisi minkäänlaista keskusjohtoista suunnitteluprosessia vaan terveydenhuoltomarkkinoilla toimivat yksityiset ja julkiset sairaalat periaatteessa kukin vastaisivat kysyntään joustavasti sen mukaan kuin omat rahkeet antavat myöten, edellyttäen että korvaustaso vastaisi oikeasti operaation kustannustasoa ja kohtuullista katetta.

No joo, ehkä parempi lopettaa spekulointi tältä osin tähän. Terveydenhuoltoreformi alkaa olla aika kaukana oman ammattitaitoni alueesta enkä ole varma esittäisinkö tuollaisia täysin dereguloituja markkinoita parhaana mallina vaiko mieluummin jonkinlaista tilaaja/tuottaja-mallin sovellutusta.

Pelkään, että deregulointi tai laajamittaisempi palveluiden yksityistäminen olisi nimenomaan se, joka johtaisi tehottomuuteen. Viime vuosina on tietysti esiintynyt jonkinlaista pyrkimystä osoittaa "tehottomuutta" julkishallinnossa sielläkin missä sitä ei ole, mutta minä en näitä väitteitä purematta niele. On kuitenkin täysin järjetöntä ylläpitää moninkertaisia organisaatioita hoitamassa samaa asiaa, kun yhdelläkin pitäisi pärjätä. On myös vaikea uskoa, että minkäänlaista kermankuorintaa ei esiintyisi ja että alueellinen tasa-arvo toteutuisi näinkin harvaan asutussa maassa.

janihyvarinen sanoi:
Haluaisin kuitenkin pitää kiinni väitteestä, että puhdas keskusjohtoisuus ei ole tehokasta. Kenties oikea tapa hahmottaa tämä näkökulma on se, että sellaiset ylhäältä annetut määräykset, jotka rajoittavat toimintavaltaa ja joustavuutta arjen tilanteissa enenmmän kuin absoluuttisesti tarpeen, luovat tehottomuutta organisaatioihin. Tietojärjestelmät yms. tulee ilman muuta organisoida jollakin tapaa keskusjohtoisesti yhteensopivuuden vuoksi. Toisaalta päätös siitä voidaanko Virtanen hoitaa nyt vai vasta ensi vuonna, kun ei ole ennustettu kiintiössä, pitäisi voida tehdä suorittavalla tasolla tarpeen mukaan eikä keskusjohtoisen suunnittelubyrokratian toimesta. Jos vapaat resurssit on löydettävissä, totta kai niitä kannattaa käyttää suoraan ja kyselemättä sen sijaan että asia menisi jollekin priorisointilautakunnalle, joka vetkuttelisi päätöstä niin pitkään että tilaisuuden aikaikkuna on ohi.

Olemme samaa mieltä tavoitteesta ja jopa keinoista saavuttaa se. Väitän kuitenkin, että nämä keinot ovat sovellettavissa myös keskusjohtoisessa terveydenhuollossa. Keskusjohtoisuudenkaan ei tarvitse välttämättä tarkoittaa sitä, että noudatetaan pilkuntarkasti viisivuotissuunnitelmaa.

Ja ei, ei ole minunkaan alaani tämä. Joskus tuntuukin, että mitä enemmän jostain tietää, sitä vähemmän siitä voi esittää vankkoja mielipiteitä